Амблиопия при косоглазии сопровождает большинство пациентов с содружественной девиацией и чаще всего определяет функциональный прогноз — а не сам факт отклонения глаза. На практике лечение регулярно начинают не с того шага: назначают окклюзию до подбора коррекции, направляют на аппаратное лечение при неправильной фиксации, спешат с операцией, не добившись центральной фиксации. Разбираем, почему косоглазие запускает амблиопию, какой диагностический минимум обязателен, в какой последовательности выстраивать плеоптику, ортоптику и хирургию, и что из современных методов действительно доказано.

Почему косоглазие запускает амблиопию: механизмы

Супрессия и активное торможение косящего глаза

При содружественном косоглазии зрительная ось отклонённого глаза направлена мимо объекта фиксации, и в кору поступают два несовпадающих изображения. Чтобы избежать диплопии и зрительной путаницы, ЦНС активно подавляет изображение постоянно косящего глаза. У ребёнка с незрелой, пластичной зрительной системой это торможение быстро закрепляется как функциональное снижение остроты зрения — формируется дисбинокулярная амблиопия. При сходящемся косоглазии амблиопия развивается чаще и глубже: сходящаяся девиация типична для раннего возраста и монолатерального характера, когда депривирующее влияние на один и тот же глаз максимально.

Ключевой прогностический фактор — постоянство и монолатеральность отклонения. При альтернирующем косоглазии, когда фиксация попеременно переходит с одного глаза на другой, глубокая амблиопия формируется реже: оба глаза сохраняют участие в зрительном акте. Чем раньше в онтогенезе возникло косоглазие, тем тяжелее последствия, поэтому анамнестический возраст дебюта девиации — важный прогностический ориентир.

Три морфологические основы тяжёлой амблиопии

В основе тяжёлой, слабо поддающейся лечению амблиопии лежат три различных механизма, и их разграничение принципиально для прогноза:

1. Морфологическое недоразвитие зрительной системы при раннем возникновении монолатерального косоглазия — депривация приходится на самый уязвимый период развития зрительного анализатора.
2. Вторичные структурные изменения вследствие длительной недеятельности постоянно косящего глаза.
3. Органические дефекты зрительно-нервного аппарата, возникшие ещё до косоглазия и послужившие её причиной. Здесь косоглазие и амблиопия — не причина и следствие, а параллельные проявления первичной патологии, которую нельзя пропустить.

Практический вывод: если амблиопия «не отвечает» на корректно выстроенное лечение, прежде чем говорить о резистентности, нужно исключить органическую (анатомическую) причину.

«Дисбинокулярная амблиопия»: почему термин не эквивалентен западному

Термин предложен Э.С. Аветисовым и подчёркивает патогенетическую суть — расстройство бинокулярной функции как первопричину снижения зрения. Близкий западный термин strabismic amblyopia не тождественен: отечественная классификация делает акцент на нарушении бинокулярного взаимодействия, тогда как западная традиция чаще группирует амблиопию по амблиогенному фактору. При работе с международными источниками это различие важно учитывать.

Классификация и степени: что меняет тактику

Виды амблиопии и разграничение

По этиопатогенезу выделяют дисбинокулярную, рефракционную, анизометропическую, обскурационную и истерическую амблиопию. При косоглазии ведущей является дисбинокулярная, но механизмы часто сочетаются: у ребёнка с монолатеральным сходящимся косоглазием и гиперметропией высокой степени присутствует и дисбинокулярный, и рефракционный компонент. Без полноценной оптической коррекции плеоптика такого пациента заведомо неэффективна. На практике «чистые» формы встречаются реже смешанных, поэтому у пациента с косоглазием разумно исходно предполагать сочетанный механизм.

Отдельного внимания требует обскурационный компонент: если помимо косоглазия выявляются помутнения оптических сред (врождённая или осложнённая катаракта, стойкий птоз, перекрывающий зрительную ось), устранение препятствия становится первоочередной задачей.

Степени по остроте зрения

Диагностический минимум перед началом лечения

Ошибка на этапе диагностики обесценивает любое последующее лечение. Ниже — обязательный минимум.

Визометрия

Остроту зрения проверяют на каждом глазу отдельно, с коррекцией и без, с подбором теста по возрасту. Важно учитывать crowding-феномен: амблиопичный глаз хуже различает оптотипы в ряду, чем изолированные, поэтому изолированные знаки завышают истинную остроту зрения. Для оценки динамики используют один и тот же тип теста от визита к визиту. У неговорящих детей ориентируются на пробу на предпочтительную фиксацию.

Циклоплегическая рефрактометрия

Без циклоплегии диагноз рефракционного компонента не ставится: остаточная аккомодация у детей маскирует истинную гиперметропию и искажает подбор коррекции. Это обязательный этап, определяющий и коррекцию, и разграничение дисбинокулярной формы с анизометропической.

Определение характера зрительной фиксации

Ключевой момент, от которого зависит выбор метода плеоптики. При центральной фиксации амблиопичный глаз фиксирует объект центральной ямкой — допустима прямая окклюзия и пенализация. При нецентральной фиксации ведущим становится ложнофиксирующий участок сетчатки; прямая окклюзия может закрепить неправильную фиксацию, поэтому показано аппаратное лечение. Тонкости определения характера фиксации и другие «неочевидные» этапы диагностики косоглазия детально разбираются на онлайн-курсе центра «Смотрим шире».

Оценка глазодвигательной системы и бинокулярных функций

Определяют угол и характер девиации, объём движений, состояние конвергенции, характер зрения на четырёхточечном цветотесте, при возможности — стереоостроту. Эти данные задают тактику плеоптики и планирование ортоптического и хирургического этапов.

Красные флаги: когда обязательны ОКТ и ЭФИ

Этапность лечения: последовательность, которую нельзя нарушать

Лечение дисбинокулярной амблиопии строится строго поэтапно. Нарушение порядка — самая частая причина неудач.

Шаг 1. Оптическая коррекция и рефракционная адаптация

Первый и обязательный шаг — постоянная оптимальная коррекция по данным циклоплегической рефрактометрии, с периодом рефракционной адаптации: у части пациентов острота зрения улучшается на одной только коррекции, что позволяет корректно оценить истинную глубину амблиопии.

Шаг 2. Плеоптика

Плеоптика — раздел, посвящённый функциональному лечению амблиопии. Основные методы:

• Прямая окклюзия — выключение лучшего глаза; дозируется по возрасту и степени, сочетается со зрительной нагрузкой на амблиопичный глаз. При правильной фиксации.
• Пенализация — «штрафование» лучшего глаза оптически или медикаментозно (атропинизация); мягкая альтернатива и дополнение к окклюзии, в том числе для профилактики рецидива.
• Аппаратное лечение (стимуляция фовеа) — при нецентральной фиксации.
• Последовательные образы по Кюпперсу и локальное раздражение фовеа по Э.С. Аветисову — методы стимуляции для перевода неправильной фиксации в правильную.

Дозирование по возрасту (обобщённо): до 2 лет, монолатеральное косоглазие — окклюзия некосящего глаза, при невозможности атропинизация лучшего (1 капля 0,1% атропина 1 раз в 3 дня); 5–6 лет — прямая окклюзия обязательно со зрительной нагрузкой; школьный возраст — окклюзия и пенализация только при правильной фиксации, при неправильной — аппаратное лечение. Аппаратную плеоптику при любом типе фиксации можно начинать с 3–4 лет.

Аппаратное лечение в практике центра

При неправильной фиксации и высоких степенях амблиопии основу составляет аппаратная плеоптика. В практике центра применяется магнитотерапия на аппарате АМО-АТОС — воздействие бегущим импульсным магнитным полем: улучшает микроциркуляцию, обменные процессы и проводимость нервного импульса в сетчатке и зрительном нерве, стимулирует колбочковый аппарат и оказывает нейротрофическое действие. Излучатель прикладывают к сомкнутым векам амблиопичного глаза, частоту модуляции подбирают индивидуально (например, 1–2 Гц) и от сеанса к сеансу увеличивают на 1–2 Гц. Длительность сеанса — около 15 минут, курс — 3–10 ежедневных сеансов.

Магнитостимуляцию сочетают с компьютерными плеоптическими программами («EYE», «Тир», «Погоня», «Крестики», «Паучок», «Цветок»), которые обеспечивают дозированную зрительную нагрузку амблиопичного глаза в игровой форме — это критично для приверженности у детей.

Шаг 3. Ортоптика и диплоптика

К восстановлению бинокулярных функций переходят только после купирования амблиопии: ортоптика формирует бифовеальное слияние и фузионные резервы, диплоптика восстанавливает бинокулярное зрение в естественных условиях. Пока сохраняется значимая разница в остроте зрения, полноценное бинокулярное зрение недостижимо. До окончательного формирования бинокулярного зрения амблиопия может рецидивировать — для профилактики на всём протяжении лечения назначают прерывистую окклюзию или лёгкую пенализацию лучшего глаза либо их сочетание.

Где в этой цепочке хирургия

Хирургия косоглазия устраняет девиацию и создаёт анатомические условия для формирования бинокулярного зрения, но сама амблиопию не лечит. Операция в обход плеоптики не вернёт остроту зрения амблиопичному глазу. Поэтому амблиопия при косоглазии почти всегда требует функционального лечения до и (при показаниях) после хирургического этапа, а не вместо него.

Современные методы: что действительно доказано

Прерывистая окклюзия ЖК-очками Amblyz

Жидкокристаллические очки для прерывистой окклюзии Amblyz (XPAND 3D Group, Любляна, Словения) запрограммированы на одностороннее чередование непрозрачной и прозрачной фаз с 30-секундными интервалами, обеспечивая эффективную окклюзию около 50% времени ношения. В пилотных РКИ метод показал результат, сопоставимый с традиционным заклеиванием при умеренной односторонней амблиопии, при потенциально лучшей приверженности. Важная оговорка: доказательная база ограничена небольшими пилотными исследованиями; крупных подтверждающих РКИ пока нет. В практике центра эти очки не применяются — приводим как обзор направления.

Дихоптическая (бинокулярная) терапия

Степень амблиопии напрямую коррелирует со степенью бинокулярного дисбаланса: страдают стереоскопическое зрение и бинокулярная суммация стимулов. При этом у пациентов с амблиопией сохраняются межокулярные корковые связи — бинокулярная корковая коммуникация. Именно поэтому современный взгляд смещается к тому, что терапия должна быть бинокулярной; она подразделяется на перцептивное обучение и дихоптическую тренировку, при которой каждому глазу предъявляется изображение с перераспределённым контрастом.

В РКИ дихоптической терапии на основе видеоконтента (Luminopia) через 12 недель прирост остроты амблиопичного глаза значимо превзошёл продолжение ношения одной коррекции. Система с трекингом взора (CureSight) в многоцентровом РКИ показала эффективность, не уступающую заклеиванию, при хорошей переносимости; данные регистра PUPiL подтверждают устойчивость прироста. Границы применимости: методы валидированы преимущественно у детей 4–12 лет при анизометропической и/или малоугловой страбизмической амблиопии (угол девиации до ~5 призменных диоптрий). В практике центра эти платформы не применяются — приводим как обзор доказательного направления.

Клинический разбор

Кейс 1

Поздняя коррекция косоглазия на фоне пролеченной амблиопии

Косоглазие родители заметили в 6 месяцев. В 2 года диагностирована амблиопия левого глаза, назначены очки, выполнялась окклюзия правого глаза, проводилось аппаратное лечение (компьютерные программы, лазеростимуляция). В 13 лет пациент обратился по поводу лечения косоглазия: острота зрения левого глаза 0,2, конвергенция слева ослаблена. Выполнено хирургическое лечение — резекция медиальной прямой мышцы, рецессия латеральной прямой мышцы на левом глазу. Cover-тест после операции отрицательный.

Разбор. Этапность выдержана верно: коррекция → окклюзия лучшего глаза с аппаратной нагрузкой амблиопичного → и лишь при достигнутой центральной фиксации и vis 0,2 — хирургический этап. Достижение центральной фиксации сделало операцию оправданной и позволило получить ортотропию по cover-тесту. Случай иллюстрирует общий принцип тактики: при vis ≥ 0,2 и центральной фиксации хирургия возможна с продолжением функционального лечения.

Кейс 2

Косоглазие и амблиопия при миопии высокой степени и сопутствующей патологии

Косоглазие с рождения. Рефракция: правый глаз sph −10,0 cyl −1,0 ax 102; левый глаз sph −14,0 cyl −1,0 ax 102. Острота зрения в полной оптической коррекции: правый глаз 0,5, левый глаз 0,1. Сопутствующее заболевание — ахондроплазия. В детстве выполнялась попеременная окклюзия, с 1 года назначены очки. В 19 лет пациентка обратилась с жалобами на отклонение левого глаза к носу; выполнена рецессия медиальной прямой мышцы, резекция латеральной прямой мышцы на левом глазу.

Разбор. Сочетание миопии высокой степени, выраженной анизометропии и системной патологии — пример смешанного механизма амблиопии, где ранняя и постоянная оптическая коррекция была основой ведения. Хирургический этап во взрослом возрасте решает функционально-косметическую задачу устранения девиации; глубокая амблиопия левого глаза (vis 0,1) отражает ограниченный резерв повышения остроты зрения за пределами сензитивного периода — что подчёркивает ценность раннего начала лечения.

Практические выводы

Чек-лист ведения пациента с амблиопией при косоглазии

• Визометрия на каждом глазу с учётом crowding-феномена и возрастного теста.
• Обязательна циклоплегическая рефрактометрия — до любых выводов о рефракции.
• Определите характер зрительной фиксации — от него зависит выбор метода плеоптики.
• Оцените глазодвигательную систему, конвергенцию и характер зрения.
• При несоответствии остроты зрения рефракции и фиксации — исключите органическую причину (ОКТ, ЭФИ).
• Начинайте с постоянной оптической коррекции и периода рефракционной адаптации.
• Плеоптику стройте по фиксации: правильная — окклюзия/пенализация; неправильная — аппаратное лечение.
• Дозируйте окклюзию по возрасту и степени; сочетайте с активной зрительной нагрузкой.
• К ортоптике и диплоптике переходите только после купирования амблиопии.
• Хирургию планируйте по характеру фиксации и остроте зрения; операция не заменяет плеоптику.

Точность лечения амблиопии при косоглазии закладывается на этапе диагностики. Разбор характера фиксации и других «неочевидных» шагов диагностики косоглазия — на онлайн-курсе центра «Смотрим шире: Переосмысляя диагностику косоглазия» (по итогам — сертификат о прохождении).

Автор статьи

Шишмакова Наталья Сергеевна

Офтальмохирург, страболог. Эксперт Учебного центра И.С. Ковалевской.