Когда глаз «не такой»: как не пропустить патологию орбиты

Клинический разбор от офтальмохирурга Кольбина А.А. — о том, почему пациенты с патологией орбиты теряют полтора года до правильного диагноза

Автор: Кольбин Алексей Анатольевич К.м.н., офтальмохирург, орбитолог. Преподаватель кафедры офтальмологии ВМА им. С.М. Кирова. Автор более 50 научных работ.

Цифра, которая не перестаёт удивлять

Период от момента появления первых жалоб до обращения
за специализированной медицинской помощью составил
в среднем 18 месяцев.

В нашей клинике мы проанализировали истории болезней
пациентов с новообразованиями глазницы за восемь лет.

Полтора года. Человек замечает, что глаз «выпирает»,
двоится в глазах, болит при движении — и либо не
обращается к врачу, либо проходит круг из специалистов,
прежде чем попадает к орбитологу.

Почему так происходит? Часто — потому что врач на
приёме не знает, что именно искать на КТ.

18 месяцев

среднее время от первых жалоб до диагноза
336 пациентов

проанализировано в исследовании
85%

опухолей расположены локально в глазнице

Орбита — это не только травмы

Многие коллеги думают об орбите только в контексте переломов и ударов. Но среди пациентов, госпитализированных с заболеваниями глазницы, значительную долю составляют новообразования — опухоли слезной железы, врождённые кистовидные образования, гемангиомы. Есть и аутоиммунная патология — эндокринная офтальмопатия.
И всё это — на КТ. Которое нужно уметь читать.

Кто направляет таких пациентов?

Пациентов с патологией орбиты направляют на лечение не только офтальмологи, но также терапевты, неврологи, оториноларингологи и нейрохирурги. Это означает,
что врач любой из этих специальностей может первым увидеть КТ с патологией орбиты — и именно он должен принять решение: куда направить пациента и насколько срочно.

Инородные тела: когда счёт идёт на часы

Отдельная история — инородные тела глазницы.
Производственные травмы, бытовые аварии, осколочные ранения. При травме с инородным телом глазницы более чем в половине случаев наблюдается сочетанное повреждение орбиты с соседними анатомическими областями — нейрохирургической, оториноларингологической и челюстно-лицевой.

Это мультидисциплинарная ситуация. Офтальмолог в ней — ключевой участник, который должен по КТ понять: где именно инородное тело, рядом с какими структурами, и нужна ли операция сегодня.

Клинический случай из практики

ЭОП: когда косметика — не главная проблема

Анамнез:
Пациентка с эндокринной офтальмопатией (болезнь Грейвса). Обратилась с жалобами
на выраженный экзофтальм, двоение и прогрессирующее снижение остроты зрения.
Косметический дефект — лишь часть проблемы: нарушение функции и трудоспособности стало основным поводом для обращения.

Данные КТ:
На КТ орбит в коронарной проекции — критическое сужение вершины орбиты с обеих сторон, выраженное утолщение прямых мышц, компрессия зрительного нерва. Диагностирован синдром вершины глазницы.

Хирургическая тактика:
Выполнена костная и жировая декомпрессия обеих глазниц. Удалены фрагменты костной ткани для увеличения объёма орбиты и снижения давления на зрительный нерв.

Результат:
Острота зрения увеличилась в несколько раз. Снижение экзофтальма, уменьшение компрессии зрительного нерва, восстановление трудоспособности пациентки.

Вывод:
Синдром вершины глазницы — неотложное состояние. КТ в коронарной проекции позволяет увидеть компрессию зрительного нерва до развития необратимых изменений. Промедление с диагнозом — это потеря зрения.

Что даёт системный подход к КТ орбиты

За годы работы в клинике офтальмологии ВМА я выработал чёткий алгоритм: что смотреть, в каком порядке, на что обращать внимание в первую очередь. Это позволяет:

не пропустить ущемление глазодвигательной мышцы при переломе нижней стенки
правильно оценить локализацию инородного тела
вовремя заподозрить новообразование там, где рентгенолог написал «норма»
увидеть компрессию зрительного нерва при ЭОП до необратимых изменений
говорить с нейрохирургом и ЧЛХ на одном языке

Для кого это особенно важно

Эти знания нужны каждому практикующему офтальмологу — не только тем, кто работает
в стационаре. Пациентов с патологией орбиты направляют из всех регионов страны, и первичный приём нередко происходит в районной поликлинике.
Именно там — на первом приёме — решается, насколько быстро пациент получит правильную помощь.

Практический курс по КТ-диагностике орбиты

20–21 июня | 18:00–21:00 | Онлайн
2 дня практики на реальных КТ-снимках

Вы научитесь:

ориентироваться в КТ при травмах орбиты
не пропускать критические повреждения
правильно формулировать заключение
эффективно взаимодействовать с рентгенологом

Записаться в МAX Подробнее о курсе

Список литературы

1. Кольбин А.А., Куликов А.Н. Инородные тела глазницы при боевой травме: диагностика и хирургическая тактика // Офтальмологический журнал. — 2023. — DOI: 10.21516/2072-0076. Режим доступа: https://www.ophthalmojournal.com/opht/article/view/2739
2. Кольбин А.А. Новообразования глазницы: структура заболеваемости и хирургическая тактика // Вестник Пироговского университета. — 2022. Режим доступа: https://submit.pirogov-vestnik.ru/jour/article/view/455/0
3. Клинические рекомендации «Эндокринная офтальмопатия» Минздрава России — регламентируют обязательное включение КТ орбит в двух проекциях с денситометрией в стандарт обследования офтальмолога. — М.: Минздрав РФ, 2022.
4. Рончевич Р.П., Савкович З., Нигматуллин Р.Т. Эндокринная офтальмопатия: споры о методах декомпрессии орбиты // Российский офтальмологический журнал. — 2016. — Т.9. — №4. — С.37–45. DOI: 10.21516/2072-0076-2016-9-4-37-45
5. Эндокринная офтальмопатия: междисциплинарный подход // ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России. — Режим доступа: https://www.endocrincentr.ru/endokrinnaya-oftalmopatiya-mezhdisciplinarnyy-podhod