Приобретённое паралитическое косоглазие: причины, диагностика, хирургическая тактика

Автор: Ковалевская Ирина Станиславовна, офтальмохирург, страбизмолог, к.м.н., врач высшей категории
Пациент с двоением в глазах и вынужденным наклоном головы — одна из самых сложных ситуаций в амбулаторной офтальмологии. Паралитическое косоглазие отличается от содружественного принципиально: здесь в основе всегда органическое поражение — нерва, мышцы или центральных структур.

Ошибка в диагностике на этом этапе — это не просто неправильно подобранное лечение. Это пропущенный инсульт, опухоль или аневризма. Именно поэтому алгоритм ведения таких пациентов должен быть чётким.

Что такое приобретённое паралитическое косоглазие

Приобретённое паралитическое косоглазие — это патологическое состояние, при котором вследствие поражения глазодвигательных мышц, их иннервации или центральных структур возникают нарушения движений глаз, приводящие к несодружественному (некомитантному) косоглазию и двоению в глазах (диплопии).

Ключевое отличие от содружественного косоглазия: угол девиации меняется в зависимости от направления взора — максимален в направлении действия поражённой мышцы.

Поражение каких структур приводит к параличу

Основные причины — нейрогенные повреждения глазодвигательных черепных нервов: III, IV или VI пары.
поражение III IV VI нервов при паралитическом косоглазии причины и клиника

Другие причины:

  • Травмы орбиты и головы
  • Сосудистые нарушения (ишемия нерва при диабете, гипертонии)
  • Опухолевые процессы
  • Воспалительные заболевания (менингит, энцефалит, орбитальный целлюлит)
  • Демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз)
  • Системные заболевания (миастения гравис, тиреоидная офтальмопатия)
⚠ Важно
Поражение III нерва с мидриазом — неврологическая экстренность до исключения аневризмы.

Диагностика: что оценить на приёме

Жалобы и анамнез

Пациент, как правило, жалуется на двоение — горизонтальное,
вертикальное или торсионное в зависимости от поражённой мышцы.
Характерна вынужденная компенсаторная позиция головы.

Уточните в анамнезе:
- Когда появилось двоение — внезапно или постепенно
- Связь с травмой, инфекцией, системными заболеваниями
- Наличие головной боли, птоза, изменения зрачка
- Сопутствующие неврологические симптомы

Объективный осмотр

Обязательно оцените:

- Положение глаз в первичной позиции
- Объём движений каждого глаза во всех направлениях взора
- Наличие и характер диплопии (в каком направлении максимальна)
- Компенсаторное положение головы
- Состояние зрачков (анизокория при поражении III нерва)
- Птоз верхнего века

Тест Паркса-Бильшовского

Трёхэтапный тест для диагностики пареза вертикальных мышц
(информативен для вертикального монопареза):

Шаг 1 — определите гипертропию: какой глаз выше?
Шаг 2 — в каком направлении бокового взора
гипертропия увеличивается?
Шаг 3 — при наклоне головы к какому плечу
девиация усиливается?

Результат трёх шагов однозначно указывает на поражённую мышцу.

Инструментальная диагностика

- Синоптофор — оценка бинокулярного зрения и измерение угла
девиации в разных позициях взора
- Тест с призмами — количественная оценка девиации
- Коордиметрия — картирование нарушения движений
- МРТ/КТ головного мозга и орбит — при любом остром парезе
для исключения органической причины
4 СХЕМЫ КООРДИНИМЕТРИИ

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения: от консервативного к хирургическому

Лечение паралитического косоглазия строится индивидуально с учётом:

  • Этиологии и механизма паралича
  • Величины и профиля углов девиации в разных позициях взора
  • Выраженности диплопии и способности к адаптации
  • Времени от начала заболевания и вероятности спонтанного восстановления
  • Возраста и общего состояния пациента
Консервативные методы

Призматическая коррекция

Первый шаг при выраженной диплопии — призматические линзы. Они изменяют путь лучей света и устраняют или уменьшают субъективное двоение без оперативного вмешательства. Метод может быть временным (пока ждём восстановления) или постоянным при стабильном небольшом угле.
Ортоптическая и диплоптическая терапия
Ортоптическая и диплоптическая терапия

Ортоптические упражнения улучшают бинокулярную функцию и расширяют область слияния изображений — особенно эффективны в лёгких случаях или на фоне частичного восстановления движений. Диплоптическая терапия помогает мозгу эффективнее компенсировать разницу в изображениях
хемоденеврация ботулинотеррапия
Инъекции ботулинического токсина (BoNT-A)

За последние 10 лет BoNT-A стал одним из ключевых инструментов
в лечении паралитического косоглазия.

Механизм: введение в антагонист парализованной мышцы для
перераспределения мышечного баланса.

Оптимальные сроки: первые 3–6 месяцев от начала заболевания.

Результат: уменьшение угла девиации на 20–25 призм. диоптрий
и более, снижение диплопии.

Длительность эффекта: 3–4 месяца. Может быть самостоятельным
лечением или подготовкой к операции.
Хотите освоить консервативные методы лечения косоглазия?
Курс «Консервативное лечение косоглазия» — призмы, ортоптика, ботулинотерапия. Разборы клинических случаев, практические алгоритмы.
Посмотреть программу курса →

Хирургическая тактика

Когда показана операция
Хирургическое вмешательство рассматривается при:
  • Стабильном косоглазии более 6–12 месяцев, не поддающемся консервативным методам
  • Сохраняющейся диплопии в функционально значимых позициях взора
  • Выраженном снижении качества жизни из-за вынужденной компенсаторной позиции головы
Ключевой принцип
Перед операцией необходимо дождаться стабилизации угла девиации — минимум 6 месяцев без изменений.
типы операций при паралитическом косоглазии транспозиция Harada-Ito
этапность лечения паралитического косоглазия призмы BoNT-A хирургия

Типичные ошибки в ведении пациентов

Практический чек-лист для офтальмолога

  • Оценить характер диплопии и направление максимального ограничения движений

  • Выполнить тест Паркса-Бильшовского при вертикальном косоглазии

  • Исключить неврологическую причину — МРТ/КТ при любом остром парезе

  • Начать с призматической коррекции и/или BoNT-A в первые 3–6 месяцев

  • Выждать стабилизацию не менее 6 месяцев перед операцией

  • При хирургии учитывать торсионный компонент (особенно при IV-параличе)

  • Планировать послеоперационную ортоптическую реабилитацию

Хотите разобрать клинические случаи по паралитическому косоглазию?

Интенсивный курс «Лечение косоглазия любой степени сложности» — очный формат, группа до 5 человек, разборы с экспертами, практические алгоритмы, удостоверение о повышении квалификации
Посмотреть программу курса →
Список литературы
1. Клинические рекомендации МЗ РФ. Косоглазие. 2024.
2. Von Noorden G.K., Campos E.C. Binocular Vision and Ocular
Motility. 6th ed. Mosby, 2002.
3. Ansons A.M., Davis H. Diagnosis and Management of Ocular
Motility Disorders. 4th ed. Wiley-Blackwell, 2014.
4. Botelho P.J. et al. Botulinum toxin for the treatment of
strabismus. Cochrane Database Syst Rev. 2020.
5. Pérez-López M. et al. Treatment outcomes in acquired
paralytic strabismus. J AAPOS. 2021; 25(3): 142–148.
Made on
Tilda