Половина случаев экзофтальма и орбитальной патологии в амбулаторной практике приходится на эндокринную офтальмопатию. При этом заболевание регулярно проходит мимо первичного звена: ранние жалобы неспецифичны и почти дословно повторяют клинику синдрома «сухого глаза», а в четверти случаев глазная симптоматика опережает лабораторные признаки тиреоидной дисфункции. В результате пациент месяцами получает слезозаместительную терапию, а на приём к орбитологу приходит уже с ретракцией век, стойкой диплопией и латентной оптической нейропатией. В этой статье — рабочий алгоритм: на что смотреть при первом обращении, как оценить активность и тяжесть процесса, когда направлять в специализированный центр и почему хирургию рестриктивного косоглазия нельзя выполнять в активной фазе.

Что такое эндокринная офтальмопатия и что происходит в орбите

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП, орбитопатия Грейвса, тиреоид-ассоциированная офтальмопатия) — самостоятельное прогрессирующее аутоиммунное заболевание органа зрения, ассоциированное с аутоиммунной патологией щитовидной железы.

В патологический процесс вовлекаются практически все структуры органа зрения:

• ретробульбарная клетчатка;
• экстраокулярные мышцы;
• зрительный нерв;
• роговица;
• вспомогательные органы глаза — веки, конъюнктива, слёзное мясцо, слёзная железа.

Ключевая мишень аутоиммунной агрессии — орбитальный фибробласт. На его мембране экспрессированы рецептор тиреотропного гормона (рТТГ) и рецептор инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1R), функционально связанные в единый сигнальный комплекс. Циркулирующие антитела к рТТГ активируют этот комплекс, запуская пролиферацию фибробластов, синтез гиалуроновой кислоты и дифференцировку части клеток в адипоциты. Гидрофильные гликозаминогликаны задерживают воду — отсюда увеличение объёма мышечных брюшек и клетчатки в замкнутом костном пространстве орбиты. Дальнейшее определяется тем, сколько времени процесс остаётся активным: чем дольше держится воспаление, тем больше коллагена откладывается в мышцах и тем менее обратимой становится картина.

Именно поэтому титр антител к рТТГ имеет не только диагностическое, но и прогностическое значение, а фактор времени в этом заболевании работает против врача.

Распределение по тиреоидному статусу выглядит так: примерно в 80% случаев ЭОП развивается на фоне диффузного токсического зоба, в 10% — при аутоиммунном тиреоидите у эутиреоидных или гипотиреоидных пациентов и ещё в 10% — при нормальных уровнях тиреоидных гормонов и ТТГ. Крайне тяжёлое течение с угрозой потери зрения развивается в 3–5% наблюдений.

Когда ждать ЭОП: эпидемиология и хронология

Хронология появления глазных симптомов относительно тиреоидной дисфункции — то, что чаще всего сбивает с толку:

• 26,3% — ЭОП манифестирует до появления функциональных нарушений щитовидной железы;
• 18,4% — на фоне манифестации тиреотоксикоза или вскоре после неё;
• более половины случаев — когда функция железы уже компенсирована и пациент находится в эутиреозе.

Отсюда практический вывод: нормальные ТТГ и свободные фракции гормонов в направлении от эндокринолога не снимают диагноз. Более того, эутиреоидный вариант с односторонним экзофтальмом — типичная ситуация, когда пациента ошибочно ведут как объёмный процесс орбиты.

Заболевание возникает в любом возрасте, но имеет два возрастных пика: у женщин 40–44 и 60–64 года, у мужчин — 45–49 и 65–69 лет. Женщины болеют в 2–5 раз чаще; по классическим эпидемиологическим данным ежегодно регистрируется около 16 новых случаев на 100 000 женщин и 2,9 — на 100 000 мужчин.

Факторы, ухудшающие прогноз, известны и модифицируемы:

Разговор об отказе от курения — не формальность, а вмешательство с доказанным влиянием на исход. Если рекомендация не выполняется, пациента направляют к профильному специалисту.

Две фазы и почему от фазы зависит всё

Естественное течение ЭОП описывается кривой Рандла: нарастание активности, пик, затем спад с выходом на плато остаточных изменений. Уровень этого плато и есть то, с чем пациент останется на всю жизнь, — и именно на него влияет своевременность терапии.

Активность и тяжесть — разные характеристики, и оценивать их нужно раздельно и для каждой орбиты. Активность отражает амплитуду воспаления и определяет, будет ли эффективна противовоспалительная терапия. Тяжесть — совокупность функциональных и косметических нарушений, она определяет объём вмешательства.

Шкала клинической активности (CAS)

При первичном осмотре оцениваются 7 признаков, по 1 баллу за каждый:

1. спонтанная ретробульбарная боль;
2. боль при взгляде вверх или вниз;
3. покраснение век;
4. инъекция конъюнктивы;
5. отёк век;
6. хемоз;
7. покраснение и отёк полулунной складки и слёзного мясца.

Процесс считается активным при CAS ≥ 3/7. При повторном осмотре через 2–3 месяца добавляются три динамических параметра: увеличение экзофтальма более чем на 2 мм, уменьшение подвижности глаза более чем на 8° в любом направлении, снижение остроты зрения более чем на 0,1. В этом случае порог активности — CAS ≥ 4/10.

Тяжесть по классификации EUGOGO

Комбинация «активность + тяжесть» определяет маршрут: выжидательная тактика с симптоматической терапией, направление в специализированный центр или экстренное вмешательство.

Ранние жалобы: почему ЭОП уходит под маской сухого глаза

Первые жалобы пациента почти всегда неспецифичны:

• чувство «засорённости», сухости, давления в глазах;
• покраснение глаз;
• покраснение и отёк век, максимальные утром после пробуждения и уменьшающиеся в течение дня;
• слезотечение и/или светобоязнь;
• преходящее двоение, чаще по утрам;
• вынужденное положение головы (тортиколлис) для уменьшения диплопии;
• асимметрия ширины глазных щелей;
• спонтанная ретробульбарная боль или боль при движении глаз.

Суточная динамика отёка век — недооценённый диагностический признак: при банальном блефарите или аллергии такой чёткой утренней зависимости обычно нет.

При осмотре обращают на себя внимание пристальный («изумлённый») взгляд и классические глазные симптомы тиреотоксикоза:

Отдельно оценивают истинную ретракцию против псевдоретракции и истинный экзофтальм против псевдоэкзофтальма (высокая миопия, асимметрия лицевого скелета). На ранних стадиях выстояние глаза может оставаться в пределах нормы: отсутствие экзофтальма диагноз не исключает.

Глазные жалобы часто сопровождаются системными проявлениями тиреотоксикоза: эмоциональная лабильность, нарушение сна и концентрации внимания, потливость, сердцебиение, тремор, мышечная слабость, потеря веса, нарушения стула и менструального цикла. У пожилых пациентов на первый план могут выходить фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность — это повод не ограничиваться направлением к эндокринологу «когда будет время».

Протокол обследования

Анамнез

Помимо офтальмологических жалоб, фиксируем: результаты предыдущих исследований щитовидной железы и их динамику, факт и сроки радиойодтерапии или тиреоидэктомии, статус курения, наследственную отягощённость по аутоиммунным заболеваниям, стрессовые события и травмы, предшествовавшие дебюту.

Офтальмологический осмотр

Обязательный объём:

• визометрия;
• тонометрия;
• компьютерная периметрия — не менее 60° от точки фиксации;
• исследование цветового зрения;
• биомикроскопия и офтальмоскопия;
• экзофтальмометрия, измерение ширины глазной щели, оценка репозиции глаза;
• выявление лагофтальма и оценка феномена Белла;
• определение слезопродукции;
• исследование страбизмологического статуса: характер зрения (тесты Шобера, Уорса), объём движений глаз, угол девиации, коордиметрия, поле бинокулярного взора.

Высокая острота зрения не основание отказаться от периметрии и исследования цветовой чувствительности: латентная стадия оптической нейропатии протекает при остроте зрения 0,9–1,0 и проявляется снижением цветовой (прежде всего на красный и зелёный) и контрастной чувствительности, единичными или сливными относительными скотомами.

Лабораторная диагностика

Свободный Т4, свободный Т3, ТТГ, антитела к рецептору ТТГ (выявляются у 99–100% пациентов с ДТЗ и коррелируют с тяжестью и исходом), при показаниях — антитела к ТПО. Перед планированием глюкокортикоидной терапии дополнительно: HbA1c, маркёры вирусных гепатитов, биохимия с оценкой функции печени.

Инструментальная диагностика

Компьютерная томография орбит с денситометрией глазодвигательных мышц и орбитальной клетчатки — базовое исследование при первичной диагностике. Оно позволяет провести дифференциальную диагностику, рассчитать толщину и плотность каждой глазодвигательной мышцы и орбитальной клетчатки и тем самым определить вариант течения: смешанный (встречается чаще всего), миогенный или трудно поддающийся медикаментозному лечению липогенный. Важно помнить: увеличение размера мышц само по себе не является признаком активности. Подробный алгоритм чтения снимков разобран в статье «КТ-диагностика орбиты: как не пропустить патологию».

МРТ орбит дифференцирует интерстициальный отёк мышц и клетчатки в активной фазе от фиброзных изменений в неактивной, поэтому при динамическом наблюдении и решении вопроса о сроках хирургии становится методом выбора.

Оптическая когерентная томография и гейдельбергская ретинальная томография применяются для диагностики поражения зрительного нерва: снижение толщины комплекса ганглиозных клеток и перипапиллярного слоя нервных волокон позволяет начать лечение оптической нейропатии до появления развёрнутой клиники. Измерение толщины хориоидеи в макулярной области помогает уточнить фазу — в активной фазе она достоверно больше.

Цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование и импульсная допплерография дополняют картину при подозрении на оптическую нейропатию, оценивая кровоток в сосудах орбиты и глаза. При невозможности выполнить КТ в протокол включают ультразвуковое В-сканирование.

С чем дифференцировать

Односторонний экзофтальм и изолированное поражение одной мышцы — ситуации, требующие особой настороженности:

Патогномоничный для ЭОП признак на КТ — веретенообразное утолщение брюшка глазодвигательной мышцы при сохранной зоне прикрепления сухожилия.

Лечение

Своевременность — основной фактор прогноза. При раннем выявлении и правильно выбранной тактике примерно у трети пациентов состояние улучшается, у двух третей — стабилизируется, но в 5–10% заболевание прогрессирует несмотря на лечение.

Компенсация тиреоидного статуса

Вылечить ЭОП без компенсации тиреоидной дисфункции невозможно. При тиреотоксикозе эндокринолог назначает тиреостатики (препарат выбора — тиамазол), при гипотиреозе — заместительную терапию левотироксином. Контроль функции железы — каждые 4–6 недель. При рецидиве тиреотоксикоза после отмены тиреостатиков обсуждается радиойодтерапия или тиреоидэктомия, причём при активной ЭОП радиойодтерапия проводится под прикрытием глюкокортикоидов, а при тяжёлом течении с угрозой потери зрения противопоказана. Селен применяется как вспомогательный компонент при коррекции метаболизма тиреоидных гормонов.

Симптоматическая терапия

Назначается всем пациентам независимо от активности и тяжести: увлажняющие капли днём, мази на ночь, при кератопатии — антисептики и репаранты, при более выраженном повреждении — антибактериальные капли. Пациенту рекомендуют солнцезащитные очки и сон с приподнятым изголовьем.

Пульс-терапия глюкокортикоидами

Терапия первого выбора при активной ЭОП средней тяжести и тяжёлой (CAS ≥ 3/7 или ≥ 4/10), а также при оптической нейропатии. Внутривенное введение метилпреднизолона: стартовая доза из расчёта 7,5 мг/кг, но не более 1000 мг на введение, суммарная доза на курс — не более 8 г. Схема индивидуальная, при оптической нейропатии — протяжённая, в течение трёх месяцев. До начала терапии исключают острые инфекции, нарушение функции печени, артериальную гипертензию, язвенную болезнь, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей, глаукому.

Внутривенное введение эффективнее и безопаснее перорального. Ретробульбарные инъекции глюкокортикоидов дают эффект не более чем в 40% случаев и непродолжительный.

По рекомендациям EUGOGO 2021 при активной ЭОП средней и тяжёлой степени первой линией считается комбинация внутривенного метилпреднизолона с микофенолата натрия; в отечественной практике такое назначение остаётся вне зарегистрированных показаний и требует решения врачебной комиссии.

Лучевая терапия

Эффективность как монотерапии — около 60%. Стандартная схема: 20 Гр на орбиту, 10 фракций за 2–3 недели; увеличение дозы не повышает эффективность. Комбинация с глюкокортикоидами даёт максимальный результат. Противопоказана при инфильтрате или язве роговицы, с осторожностью — при диабетической ретинопатии и тяжёлой артериальной гипертензии.

Таргетная терапия: что нужно знать

Расшифровка роли IGF-1R привела к появлению тепротумумаба — моноклонального антитела к этому рецептору, одобренного FDA в 2020 году и показавшего значимое уменьшение экзофтальма и диплопии в активной фазе. В Российской Федерации препарат не зарегистрирован и в отечественные рекомендации не входит. Из применявшихся по данным отдельных исследований иммуномодуляторов упоминаются ритуксимаб и тоцилизумаб — уровень доказательности ограничен, назначение возможно только в специализированных центрах.

Хирургическое лечение

Хирургия проводится в обе фазы, но с разными целями и в строгой последовательности:

1. декомпрессия орбиты (жировая, костная) — по ургентным показаниям в активной фазе при оптической нейропатии, угрозе роговице, подвывихе глаза; в неактивной — для устранения остаточного экзофтальма;
2. операции на глазодвигательных мышцах — коррекция рестриктивного косоглазия и диплопии;
3. операции на веках — устранение ретракции и лагофтальма, при необходимости с блефаропластикой.

Нарушение этой очерёдности обесценивает результат: декомпрессия меняет положение глаза и, соответственно, угол девиации, а вмешательство на веках после операции на мышцах требует пересчёта. При угрозе или состоявшейся перфорации роговицы выполняется экстренная хирургия — блефарорафия, биопокрытие роговицы амниотической мембраной, кератопластика, декомпрессия орбиты.

Реконструктивные вмешательства выполняют при неактивной ЭОП, стабильной не менее 6 месяцев, и подтверждённом эутиреозе. Длительное течение заболевания противопоказанием не является.

Рестриктивное косоглазие при ЭОП: тактика страбизмолога

Диплопия при ЭОП имеет рестриктивную природу: движение ограничивает не слабость мышцы-антагониста, а фиброзно изменённая, утратившая эластичность мышца. Чаще других страдают нижняя и медиальная прямые — отсюда типичная картина гипотропии с ограничением взора вверх и эзодевиации.

Оперировать в активной фазе нельзя. Вмешательство на воспалённой мышце даёт высокую частоту повторных операций и осложнений: угол девиации продолжает меняться вслед за процессом. Хирургию откладывают до перехода в неактивную фазу и подтверждённого эутиреоза в течение не менее 4–6 месяцев.

Для компенсации диплопии в активную фазу применяют временные меры:

• призматическая коррекция — при девиации примерно до 10 призменных диоптрий;
• инъекции ботулинического токсина в мышцу с рестрикцией;
• монокулярная окклюзия — когда бинокулярная коррекция невозможна.

Подход к хирургии рестриктивного косоглазия основан на ослаблении избыточного силового действия экстраокулярных мышц — рецессии поражённых мышц, а не резекции антагонистов. Клиническая цель — бинокулярное зрение в прямой позиции взора и в положении примерно на 10–30° вниз: именно эта зона обеспечивает чтение и безопасное передвижение по лестнице и устраняет вынужденное положение головы. Восстановить полный объём движений при фиброзе невозможно, и пациента об этом предупреждают до операции.

Отдельного упоминания заслуживает ятрогенный сценарий. По данным, приведённым в клинических рекомендациях, длительный — более двух месяцев — пероральный приём глюкокортикоидов ассоциирован с развитием вторичного альтернирующего косоглазия примерно у трети пациентов и тяжёлых глазодвигательных нарушений более чем у половины, вплоть до офтальмоплегии. Это ещё один аргумент в пользу того, чтобы вести таких пациентов в специализированном центре, а не назначать таблетированные глюкокортикоиды длительным курсом амбулаторно.

Подробнее об оценке бинокулярных функций и выборе тактики при разных формах девиации — в материале «Амблиопия при косоглазии». При этом важно помнить: объём рецессий и резекций при хирургии на изменённых фиброзом глазодвигательных мышцах отличается от расчётов, принятых при других формах косоглазия.

Динамическое наблюдение

Пациент с ЭОП остаётся под совместным наблюдением офтальмолога и эндокринолога пожизненно; частота осмотров определяется активностью и тяжестью.

В первый год после комплексной медикаментозной терапии офтальмолог ежемесячно выполняет визометрию, тонометрию и биомикроскопию, каждые 6 месяцев — компьютерную периметрию и исследование цветового зрения, через год после окончания лечения — КТ орбит с денситометрией мягких тканей. Начиная со второго года интервал увеличивается: осмотр каждые полгода, периметрия и цветовое зрение — раз в год, визуализация орбит по показаниям.

Эндокринолог ежеквартально контролирует ТТГ, свободные Т4 и Т3 и антитела к рецептору ТТГ, поддерживая стойкий эутиреоз. При неактивной лёгкой эндокринной офтальмопатии достаточно наблюдения раз в 2–3 месяца на этапе установления диагноза и далее раз в полгода. Появление любых признаков активности или снижение цветовой чувствительности — основание направить пациента в специализированный центр, не дожидаясь планового визита.

Клинический случайпациент 43 лет: декомпрессия орбиты и хирургия косоглазия — развернуть

Пациент З., 43 года. Обратился в клинику через 14 месяцев от появления первых клинических признаков ЭОП и постановки диагноза.

Жалобы при поступлении: двоение во всех отведениях взора, выстояние и отклонение книзу правого глаза.

Офтальмологический статус

Правый глаз. Vis = 1,0. Выраженное ограничение подвижности глаза; в первичном положении взора глаз отклонён книзу на 20–25°, кнаружи на 3–5° (по Гиршбергу). Cover-test — установочные движения кверху и кнутри, компенсируются 45 pd BU и 10 pd BN. Ретракция 3 мм, отёк и покраснение верхнего века, покраснение и отёк полулунной складки и слёзного мясца, поверхностная конъюнктивальная инъекция.

Левый глаз. Vis = 1,0, подвижность глазного яблока сохранена. Ретракция 3 мм, отёк и покраснение верхнего века, покраснение и отёк полулунной складки и слёзного мясца, поверхностная конъюнктивальная инъекция.

Экзофтальмометрия: 20 мм (OD) — 100 мм — 18 мм (OS).

Лабораторные данные: ТТГ 3,19 мМЕ/л (референс 0–4,94); Т4 свободный 10,98 пмоль/л (9,01–19,05); Т3 свободный 4,46 пмоль/л (2,43–6,01); АТ к ТПО > 2000 (< 5,6).

Гормональный профиль соответствует эутиреозу при резко повышенных антителах к ТПО — та самая ситуация, в которой нормальные ТТГ и свободные фракции не дают оснований снять диагноз.

Диагноз

Эндокринная офтальмопатия, активная — 4/7 по CAS, средней тяжести по EUGOGO; отёчный экзофтальм (смешанный вариант), постоянная диплопия, ретракция верхнего века. Рестриктивное вертикальное монолатеральное правостороннее косоглазие.

Тактика ведения

1. Консультация эндокринолога, нормализация и стабилизация гормонального статуса.
2. Жировая трансконъюнктивальная декомпрессия справа.
3. Хирургия косоглазия через 6 месяцев после декомпрессии.

Исход лечения

• Активная фаза переведена в неактивную, пациент находится под наблюдением эндокринолога.
• Восстановлено правильное положение правого глаза: уменьшен экзофтальм, устранена гипотропия, увеличен объём подвижности глазного яблока.
• Функциональная реабилитация — в центральном поле зрения диплопия отсутствует.
• Пациент социально адаптирован.

Практические выводы

Чек-лист при подозрении на ЭОП

• Оценить суточную динамику отёка век и характер диплопии.
• Выполнить экзофтальмометрию, измерить ширину глазной щели, проверить лагофтальм, феномен Белла и специфические для ЭОП глазные симптомы.
• Провести периметрию и исследование цветового зрения даже при остроте зрения 1,0.
• Подсчитать CAS отдельно для каждой орбиты и определить степень тяжести по EUGOGO.
• Направить на исследование ТТГ, свободных Т4 и Т3, антител к рецептору ТТГ и ТПО.
• Назначить КТ орбит с денситометрией глазодвигательных мышц и орбитальной клетчатки.
• Зафиксировать статус курения и провести разговор об отказе.
• При признаках оптической нейропатии, поражении роговицы, выраженном экзофтальме и лагофтальме при отсутствии симптома Белла — направить в стационар в тот же день.

Пять типичных ошибок

1. Исключать ЭОП при нормальных гормонах. В 10% случаев уровни тиреоидных гормонов и ТТГ в норме, ещё в четверти — глазные симптомы опережают лабораторные.
2. Лечить как синдром «сухого глаза». Слезозаместительная терапия нужна, но она не отменяет оценки активности и КТ орбит.
3. Ориентироваться на остроту зрения. Латентная оптическая нейропатия развивается при остроте 0,9–1,0.
4. Назначать пероральные глюкокортикоиды длительным курсом. Риск вторичного косоглазия и глазодвигательных осложнений превышает пользу; при активном процессе показана пульс-терапия в специализированном центре.
5. Оперировать косоглазие в активной фазе. Результат нестабилен, частота повторных вмешательств высока.

Углубить знания

Диагностика и хирургия орбиты — область, где цена диагностической ошибки особенно высока. В Учебном центре И.С. Ковалевской этой теме посвящён онлайн-курс «Современная орбитология: от фундаментальных знаний к междисциплинарной хирургии» под руководством к.м.н. А.А. Кольбина: анатомия глазницы как основа диагностики, стандартизированное обследование пациента с орбитальной патологией, алгоритм действий при ургентных состояниях, современные материалы для реконструкции. По итогам обучения выдаётся сертификат о прохождении курса.

Хирургическую технику вмешательств на глазодвигательных мышцах отрабатываем на очном интенсиве «Лечение косоглазия любой сложности» в Санкт-Петербурге — группа до пяти человек, работа с реальными пациентами. Это единственная программа центра, по итогам которой выдаётся удостоверение о повышении квалификации государственного образца.

Если в вашей практике есть пациенты с ЭОП, вызывающие диагностические сложности или вопросы по хирургической тактике, вы можете обратиться к специалистам центра за онлайн-консультацией.

Список литературы

1. Bartalena L, Kahaly GJ, Baldeschi L, et al. The 2021 European Group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) clinical practice guidelines for the medical management of Graves' orbitopathy. Eur J Endocrinol. 2021;185(4):G43–G67. doi:10.1530/EJE-21-0479
2. Krause M, Kamal M, Halama D, et al. Eyes wide shut: necessity and effect of adjunctive procedures after decompression surgery in patients with endocrine orbitopathy. Head Face Med. 2021;17(1):41.
3. Küchlin S, Gruber M, Reich M, et al. Orbitadekompression bei endokriner Orbitopathie — Erfahrungen und Ergebnisse. Ophthalmologe. 2021;118(4):345–355.
4. Бабаева ДМ, Бессмертная ЕГ, Тарбаева НВ, и др. Магнитно-резонансная томография орбит в диагностике эндокринной офтальмопатии: обзор литературы. Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. 2023;2:87–109.
5. Медведев ИБ, Башмакова НС, Дергачева НН, и др. Основные принципы лечения эндокринной офтальмопатии. Литературный обзор. Офтальмология. 2026;23(2):251–258.

Нормативные документы: клинические рекомендации «Эндокринная офтальмопатия» (ID КР271), Ассоциация врачей-офтальмологов, Российская ассоциация эндокринологов.